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	市区郡
	町村名
	番地、アパート・マンション名
備考	※ご注文者様と商品のお届先が異なる場合、他ご要望などございましたらこちらにご記入ください。
支払方法　【必須】	■サーパス・ラクデス・システムにご加入いただいているお客さまサーパス・ラクデス・システム口座自動引落 ■サーパス・ラクデス・システムにご加入いただいていないお客さま銀行振込（料金前払） ※お申し込みフォームよりお申し込みいただいた後、１週間以内に当社より金額についての確認メールをお送りいたします。確認メール到着後、２週間以内に合計金額を下記の口座にお振込ください。お振込口座：みずほ銀行　高松支店　　　　　　普通　１７８０-５７８口座名義　：（株）穴吹コミュニティ ※お振込手数料は、お客さまのご負担となります。予めご了承ください。コンビニ決済（料金前払） ※お申し込みフォームよりお申し込みいただいた後、１週間以内に当社より金額についての確認メールと振込用紙をお送りいたします。振込用紙到着後、２週間以内に合計金額をお支払いください。

■商品を選択してご注文個数を入力してください。

生命のパン（12缶セット）	個
尾西のごはん（和風・洋風組合せ）　保存水あり	個
尾西のごはん（和風・洋風組合せ）　保存水なし	個
イザメシデリ　2人×3日分の保存食	個
エマージェンシートイレキット	個
防災用ヘルメット　IZANO	個
防災用ヘルメット　IZANO CAP　防災タイプ	個
防災用ヘルメット　IZANO CAP　スタンダードタイプ	個
LEDランタン　エムパワードアウトドア	個
家具の転倒防止固定具スーパータックフィット（冷蔵庫・中型家具用）	個
家具の転倒防止固定具スーパータックフィット（書棚・キャビネット等重量家具用）	個
家具の転倒防止固定具スーパータックフィット（薄型テレビ32～40型用）	個
家具の転倒防止固定具スーパータックフィット（薄型テレビ32～50型用）	個
家具の転倒防止固定具スーパータックフィット（パイプラック・パイプベッド用）	個
家具の転倒防止固定具スーパータックフィット（冷蔵庫・キャビネット用）	個
感電ブレーカーアダプタ	個

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